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欺詐套取、騙取醫保基金行為時有發生,民進山東省委建言打擊

 字體時間:2019-02-12來源:澎湃新聞 中國社保網編輯:社保網-藍星
【導讀】:2月11日,澎湃新聞從民進山東省委獲悉,民進山東省委將向政協第十二屆山東省委員會第二次會議上報題為“關于多措并舉保障醫保基金安全”的提案。

山東省從明天(2月13日)起進入“兩會時間”。

2月11日,澎湃新聞從民進山東省委獲悉,民進山東省委將向政協第十二屆山東省委員會第二次會議上報題為“關于多措并舉保障醫保基金安全”的提案。

民進山東省委在提案中稱,醫保基金是老百姓的“治病錢”、“救命錢”,確保醫保基金安全是維護醫療保障事業健康可持續發展的重要物質基礎。截至2018年9月,山東省參保人員共9382萬人,職工醫療、居民醫療和生育保險三類醫保基金收入1155.6億元,支出944.8億元。

該提案認為,隨著醫保待遇的逐步提高,參保人就醫支付越來越便捷,各類欺詐套取、騙取醫療保障基金的行為也時有發生。在今年山東省打擊欺詐騙保專項行動中,約談整改了463家定點服務機構,暫停了146家的醫保服務,解除了22家的定點協議,追回了醫保基金61.61萬元。

為保障醫保基金安全,打擊醫療機構套取醫保基金違法犯罪行為,民進山東省委在提案中提了六點建議。

一是由醫保部門牽頭,財政、審計、衛生、發改、物價等相關部門組成醫保基金綜合績效考核領導小組,對醫保基金進行績效考核和績效評價。在著重考核醫保基金健康、安全運行的同時,還應當關注醫療機構業務收支結余、醫療服務水平質量提升、醫療衛生服務事業發展后勁、患者醫療費用負擔相對下降,并作為考核的賦分點,鼓勵地方政府探索醫保支付方式改革,提高醫保基金利用率。

二是集中力量重點查處涉嫌套取醫保基金的醫療機構和涉及醫保統籌基金支出的住院、門診慢性病、大病醫療等醫療費項目,核查是否存在虛假住院、掛床住院、假發票、調換醫療費項目等套取醫保資金違法行為;另一方面,加強稽查隊伍建設,不僅配備具有豐富臨床醫學和藥學相關知識的稽查人員,還需要配備審計、財務、法律等專業人員,加大稽查裝備、設施和車輛保障供應力度。

三是加強對定點醫療機構的監管,規范醫保醫師行為。實行對定點醫療機構的信用等級評級,涉嫌違規的醫療機構主要負責人實行“一票否決”,對構成犯罪人員實行從嚴、從重、從快處理。下大力氣規范醫保醫師診療行為:一是建立定點醫療機構醫保醫師信用檔案,將醫保處理不當行為記錄在案;二是開展對醫保醫師處方點評工作,將考核結果納入醫保醫師考核指標體系,并與個人績效工資、職稱評聘掛鉤。

四是建立定點醫療機構巡查制度。在醫院成立院紀委監察部門,切實履行全面從嚴治院主體責任,主動接受同級紀委領導和業務指導,定期對定點醫療機構開展巡查,并形成常態化的巡察制度,及時發現處置苗頭性和傾向性問題,嚴厲打擊醫療領域的商業賄賂行為。

五是加快推行醫保支付方式改革,抑制醫療機構過度醫療行為。針對高速增長的醫療費用,建議醫療保險經辦機構堅持醫療保險基金預決算管理、總額控制,開展醫保支付方式改革;推行按項目支付、按服務單元支付、按人頭支付、按病種支付、總額預付等多種結算方式,代替以實際發生額來結算的支付方式,探索按病種分值付費的支付方式;對醫院實行結余獎勵機制,讓醫院不僅有意愿為患者提供高質量的醫療服務,而且主動選擇合理的醫療手段,減少過度醫療、小病大治。

六是加快推動醫療保險監管立法,建立健全醫療保險監管體系。新一輪黨和國家機構改革為醫保立法提供了新的契機,建議通過制定醫療保險相關法律,進一步細化規范醫療保險基金使用行為,建立事前、事中、事后全過程監管體系。

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